APLIKASI BERLANGGANAN
PAKET PROGRAM PINJAM PAKAI PERALATAN
(Aplikasi diisi dengan lengkap dan benar)
1. DATA PELANGGAN
TN/NY/NN
NAMA LENGKAP
 KEBANGSAAN
NOMOR KARTU TANDA PENGENAL
 TANGGAL LAHIR (DD/MM/YYYY)




KOTA
PROPINSI
KD. POS
 NO. TLP GENGGAM
ALAMAT E-MAIL
JENIS RUMAH
APARTEMEN RUMAH TINGGAL LAINNYA    
STATUS RUMAH
MILIK SENDIRI SEWA LAINNYA    
PEKERJAAN
PNS SWASTA WIRASWASTA LAINNYA    
PENGELUARAN PER-BULAN
< 5 JT. 5 - 10 JT. 10 - 15 JT. > 20 JT.
NAMA KELUARGA DEKAT YANG TIDAK TINGGAL SERUMAH (Wajib diisi & tidak boleh disingkat)
TN/NY/NN
 NAMA LENGKAP
 NO. TELEPON RUMAH (dengan kode area)
HUBUNGAN
 NO. TELEPON GENGGAN
ALAMAT
ALAMAT PENGIRIMAN TAGIHAN / SURAT MENYURAT
KOTA
 PROPINSI
 KODE POS
2. PEMBAYARAN
1. CARA PEMBAYARAN
1.1. Kartu Kredit
NOMOR KARTU KREDIT

NAMA PEMEGANG KARTU
NAMA BANK PENERBIT

MASA BERLAKU    KEANGGOTAAN SEJAK
/
 
1.2. Debet Rekening (khusus bank yang bekerja sama dengan Indovision)
NOMOR REKENING

NAMA PEMILIK REKENING
NAMA BANK

1.3. ATM
2. PILIHAN PEMBAYARAN
Bulanan
3 Bulan
6 Bulan
Tahunan
Sebagai pelanggan INDOVISION, Saya menyetujui, tunduk dan taat pada syarat-syarat dan ketentuan berlangganan INDOVISION melalui PAKET PROGRAM PINJAM PAKAI PERALATAN yang tertera pada halaman Ketentuan Berlangganan Top TV dan Saya menyatakan bahwa seluruh data yang Saya berikan dan tercantum di bawah ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Lihat Jadwal:


 
Mencari Judul Acara: